ANKIETA DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAINTERESOWANYCH USUNIĘCIEM WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST W LATACH 2022-2023

Celem ankiety jest uzyskanie informacji o nieruchomościach, na których zlokalizowane są wyroby zawierające azbest, w celu przygotowania wystąpienia Burmistrza Miasta Cieszyna do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach. Niniejsza ankieta stanowi podstawę do zawarcia z właścicielem nieruchomości umowy.

1. Informacja o właścicielu nieruchomości:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………….

PESEL: ………………………………………………………………………………………...

Adres zamieszkania:

kod pocztowy: …………………. miejscowość: ………………………………………………

ulica: ………………………………… numer domu: …………………………………………

nr telefonu (pozycja nieobowiązkowa, ale ułatwiająca kontakt):……………………………….

2. Charakterystyka nieruchomości, na której zlokalizowane są wyroby zawierające azbest:

Adres nieruchomości:

kod pocztowy: ………………….miejscowość: ……………………………………………….

ulica: ……………………………… numer domu: …………………………………………….

obręb-nr ewidencyjny działki: ………………………………………

Obiekt, na którym zlokalizowane są wyroby zawierające azbest:……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………

Rodzaj wyrobów zawierających azbest:

a) płyta falista,

b) płyta płaska,

c) okładziny ścian,

d) elementy zabudowy balkonów, ogrodzeń, itp.

e) inne……………………………………..

3. Zakres przewidywanych prac oraz planowany rok usunięcia:

a) demontaż, transport oraz unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest – szacowana ilość ok. …………….. m2 i/lub ok. ………………………. kg;

Planowany rok usunięcia (2022 r. lub 2023 r.):

b) transport oraz unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest – szacowana ilość ok. …………….. m2 i/lub ok. ………………………. kg;

Planowany rok usunięcia (2022 r. lub 2023 r.):

……………………………	………………...………………….

Miejscowość, data	Podpis właściciela nieruchomości

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str.1), zwanego dalej rozporządzeniem 2016/679 informujemy, iż:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Cieszyna, Rynek 1, 43-400 Cieszyn, tel. 33 4794200, e-mail: urzad@um.cieszyn.pl;

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: Urząd Miejski w Cieszynie, Rynek 1, 43-400 Cieszyn, e-mail: iod@um.cieszyn.pl;

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji "Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Cieszyn na lata 2013-2032" na podstawie:

art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia 2016/679 przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - w związku z Ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska oraz ustawą z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest,

art. 6 ust. 1 lit b rozporządzenia 2016/679 przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy (jeżeli wniosek Gminy zostanie rozpatrzony pozytywnie).

Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazane wyłączenie podmiotom, które uprawnione są do ich otrzymania przepisami prawa. Ponadto mogą być one ujawnione Wojewódzkiemu Funduszowi Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach w związku z realizacją programu priorytetowego "Ogólnopolski program finansowania usuwania wyrobów zawierających azbest" związanych z realizacją gminnych programów usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest oraz podmiotom, z którymi Burmistrz Miasta Cieszyna zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla systemów informatycznych wykorzystywanych przy ich przetwarzaniu;

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, a następnie przez okres ustalony zgodnie z:

ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach,

rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych,

ale nie krócej niż minimum 5 lat licząc od daty zakończenia prawidłowo wykonanego zadania;

Posiada Pani/Pan prawo do:

dostępu do swoich danych osobowych,

sprostowania swoich danych osobowych,

usunięcia danych osobowych,

ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres: Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy rozporządzenia 2016/679;

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne, aby otrzymać dofinansowanie na usuwanie i unieszkodliwianie azbestu;

Pani/Pana dane nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 rozporządzenia 2016/679.